| ]

انه في يوم           الموافق    /  /        الساعة
بناء على طلب السيد /.................... والمقيم .......... ومحلها المختار مكتب الأستاذ /
أنا ............ محضر محكمة .............. حيث أعلنت :-
السيدة / ..............  المقيمة في  .....................................
 مخاطبا مع /
وأعلنته بالاتي
الطالب كان زوجاً للمعلن اليا بصحيح العقد الشرعي الرسمي المؤرخ في   /  /    ودخل بها  وعاشرها معاشرة الأزواج ورزق منها على فراش الزوجية الصحيحة بالصغير المدعو       .
وحيث انه بتاريخ   /  /   طلق الطالب المعلن إليها بموجب إشهاد طلاق مؤرخ في على يد مأذون ناحية ..... وقد أقامت بمنزل والدها ( أو يقال بأنها تحصلت على حكم بتطليقها في الدعوى رقم   لسنة  محكمة       ) أو ( وحيث انه دبت بين المعلن إليها والطالب خلافات زوجية تركت على أثرها منزل الزوجية وأقامت بمنزل والدها وبصحبتها الصغير او الصغيرة او الصغار وهم  ) وقد ظل الصغير في يدها وحضانتها شرعا ، وحيث أن الطالب طالب المعلن إليها برؤية صغاره أو صغير ة ( ويذكر اسم الصغير او الصغار ) إلا أنها امتنعت دون مبرر
وحيث أن المادة 20 من القانون 25 لسنة 1929 المستبدلة بالقانون 100 لسنة 1985 تنص في فقرتيها الثانية والثالثة على "ولكل من الأبوين الحق في رؤية الصغير أو الصغيرة وللأجداد مثل ذلك عند عدم وجود الأبوين ، وإذا تعذر تنظيم الرؤية اتفاقا نظمها القاضي " وتكون الرؤية في احد الأماكن المحددة بقرار وزير العدل 1087 لسنة 2000 .ومن ثم فقد اضطر الطالب إلى إقامة تلك الدعوى للقضاء بتمكينه من رؤية صغيرة من المعلن اليها .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت بتاريخه أعلاه إلى حيث محل إقامة المرغوب في إعلانه وسلمته صورة من هذه الصحيفة وكلفته الحضور أمام محكمة ...... الابتدائية الكائنة  .......  وذلك بجلستها التي ستنعقد بسراياها علنا ابتداء من الساعة الثامنة من صباح يوم    الموافق  /  /  أمام الدائرة             شمال وذلك لسماعها الحكم عليها بتمكين الطالب من رؤية صغيرة           كل يوم جمعة أسبوعيا لمدة ثلاث ساعات ابتداء من الساعة      إلى الساعة      وذلك في         وإلزامها بالمصاريف .ومقابل أتعاب المحاماة .
مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى من اى نوع كانت ولأجل العلم:-